DR. JOSE A. CETINA MANZANILLA

Presentación del tema: "DR. JOSE A. CETINA MANZANILLA"— Transcripción de la presentación:

1 DR. JOSE A. CETINA MANZANILLA
LOS PROBLEMAS REUMATICOS EN EL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS DR. JOSE A. CETINA MANZANILLA

2 Manifestaciones Musculoesqueléticas en la Diabetes Mellitus
Alteraciones metabólicas características de la Diabetes: Glicosilación de proteínas. Anomalías microvasculares con daño a vasos sanguíneos y nervios. Acúmulo de proteínas en la matriz extracelular en la piel y estructuras periarticulares. Cambios importantes en el tejido conjuntivo y óseo Lebiedz-Odriquina, Kay J:Rheumatic manifestations of Diabetes Mellitus. Am. J. Med 2003;114:

3 LOS PROBLEMAS REUMATICOS EN LA DIABETES MELLITUS
MANOS Síndrome del túnel de carpo Contractura de Dupuytren Tenosinovitis flexora Esclerodactilia diabética Movilidad articular limitada

4 Síndrome del túnel del Carpo
El atrapamiento del nervio mediano en la DM es debido a cambios en el tejido conjuntivo, lo que causa limitación articular. Se asocia a la duración de la diabetes, pero no al control metabólico, nefropatía o retinopatía. Frecuencia en pacientes diabéticos 20%. Aumenta hasta 75% asociada a SMAL 6 al 17% de los pacientes con síndrome del túnel del carpo son diabéticos. Más frecuente en prediabéticos. Síndrome del túnel de carpo signo de Tinel maniobra de Phalen Hand abnormalities. J. Intern.Med 1993;234:189 Am. J.Med 2002;112:487

5 Contractura de Dupuytren
Desorden relativamente frecuente caracterizado por fibrosis progresiva de la fascia palmar. Proliferacion fibroblástica y depósito desordenado de colágena con engrosamiento de la fascia palmar Inicia con engrosamiento de la fascia como un nódulo en la palma de la mano, doloroso o indoloro. Curso insidioso, décadas. Se considera una enfermedad benigna, etiología desconocida, factores étnicos, edad, género, factores ambientales y asociación con otras enfermedades . Progresión de los nódulos a bandas longitudinales como cordones sobre la fascia palmar, los dedos pierden gradualmente su extensión con contractura de uno o más dedos en flexión en las articulaciones MCF e IFP. Gudmunosson K.G. et al.Guillaume Dupuytren and finger contracture.Lancet 2003;362:165

6 TENOSINOVITIS FLEXORA ESTENOSANTE ( DEDO EN GATILLO )
Engrosamiento localizado del tendón flexor de la vaina tendinosa con formación de nódulos. Presente en 5% de diabéticos tipo 1 edad 3 a 38 años. Diabéticos tipos 1 y 2 edad 19 a 62 años, 20%. Su prevalencia aumenta con la duración de la DM pero no con el control metabólico. Dolor a la flexión palmar de los dedos de las manos. Vainas visibles y dolorosas a la palpación. Anomalías de la colágena inducidas por la DM. Pacientes diabéticos más propensos que los no diabéticos a tener compromiso digital múltiple. J. Rheumatol 1990;17:951 J. Rheumatlo 2009;

7 Esclerodactilia diabética
Engrosamiento y estiramiento de la piel encerada, lustrosa), más marcado en el dorso de los dedos. Se asocia con SMAL, aunque puede ocurrir sin compromiso articular. Cambios cutáneos semejan a los de la Esclerodermia. F. de Raynaud, ulceración, calcinosis ausentes. autoanticuerpos negativos. El control glucémico en teoría podría ser benefico pero no existe tratamiento especifico. Correlación entre los cambios cutáneos y la duración de la DM Arthritis Rheum 1982;25:1357 Diabet Med 1993;10:2001

8 DM y Síndrome de Movilidad Articular Limitada
Inicio asintomático posteriormente rigidez y pérdida de fuerza. Frecuencia en DM 8-58% Localizado en manos (signo de oración), puede afectar codo, hombro, rodillas, esqueleto axial Contractura en manos, IFP (También IFD y muñecas) Riesgo de complicación microvascular 83% después de 16 años de DM en pacientes con SMAL y de 15% en pacientes sin esta complicación Caracteristica: limitacion de los movimientos articulares Kapoor et al. Contractures in DM (small) Arthritis Rheum 1982;25:1357

9 DM: Síndrome de movilidad articular limitada (SMAL)
Ocurre tanto en Diabetes Mellitus 1 y 2 Mayor riesgo relacionado con la duración de la Diabetes y el aumento de la HbA1c. Puede presentarse en etapa temprana de la Diabetes su prevalencia aumenta con la edad, el tabaquismo y consumo de alcohol en Diabéticos y no Diabéticos. Patología completa: deposito anormal de colágena en el tejido conjuntivo alrededor de la articulación Arkkila PE. Limited joint mobility in type 1 Diabetic Patiens: Correlation to other Diabetec Complication J. Inter Med 994;236:215

10 MANIFESTACIONES DE LA DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
Dolor intenso usualmente distal en una extremidad Hipersensibilidad, alodinia e hiperestesia Inflamación, edema duro o blando Piel distrófica, piel brillante Pérdida de pliegues, atrofia Cambios vasomotores, cambios en color y temperatura, diaforesis localizada Radiografía con osteopenia “en parches” Gamagrafia con aumento en las 3 fases del estudio dinámico Puede ser bilateral, cuando afecta a la mano puede asociarse con dolor y limitación ipsilateral del hombro (síndrome hombro-mano) Kozinf et al.Arthritis and allied conditions.11th Mcarty D.J (Ed.Lea and Feribger) Philadelphia 1989

11 CAPSULITIS ADHESIVA HOMBRO CONGELADO
Prevalencia 2% a 5% en la población general. Diabéticos 19% a 29%. Más frecuente entre la quinta y sexta década de la vida. Pico 50 años. Más frecuente en mujeres que hombres. Hombro no dominante más frecuentemente afectado. Formas: primaria o idiopática, secundaria relacionada con lesiones del hombro (desgarro del manguito rotador, fractura proximal del húmero,cirugía del hombro,neurocirugía y cardíaca. Hombro doloroso Reeves B. The Natural History of the frozen shoulder.Scan. J. Rheumatol 1975;4-193

12 Extremidades Inferiores
Artropatía neuropática ( pie y tobillo) Infarto muscular Diabético (pantorrilla y muslo) Osteoartritis (rodilla) Osteolisis, mal perforante plantar Cutolo M. Endocrine diseases and the musculoskeletal system.Kelley´textbook of rheumatology.9th edition 2013 vol II Chaper 121:

13 NEUROARTROPATIA DIABETICA
La Diabetes mellitus es la causa más frecuente de artropatía neuropática. Osteoartropatía diabética. Articulaciones frecuentemente afectadas: tobillos y pies Osteoartropatía rara % en DM 1 y 2. inicio abrupto La pérdida de sensibilidad en una articulación puede ocasionar un tipo de artropatía crónica progresiva y destructiva similar a la artropatía de Charcot. Sinha et al.Medicine 1972;57-191

14 NEUROARTROPATIA DIABETICA
Patogénesis. Incierta, probablemente combinación de factores mecánicos y vasculares consecuencia de la neuropatía diabética periférica. La ausencia del sentido de la propiocepción secundaria a la neuropatía puede ocasionar laxitud de ligamentos, aumento del rango de movimiento, inestabilidad y daño por trauma menor. Pié diabético más vulnerable. Duracion promedio 15 años Colapso del mediopié, el cual es reemplazado por prominencias óseas, pérdida de músculos pequeños, disminución de la sensación y mala distribución del peso Afectación del espacio articular tarsometatarsiano. Destrucción articular y de huesos adyacentes. Subluxación infralateral del tarso. Giurini et al.Charcot´S disease in Diabetic Patients.Posgrad Med 1991;89:163

15 Diabetes Mellitus. Mal Perforante Plantar
Ulcera neuropática, complicación más frecuente de la neuropatía diabética. Localización: Áreas de presión y parte distal de los dedos. Provoca malformaciones con predominio de los músculos extensores

16 INFARTO MUSCULAR DIABETICO
Desorden poco frecuente que afecta Diabéticos de larga evolución y pobre control metabólico. Mas frecuente en DM tipo 1 y en la mayoría de los pacientes con múltiples alteraciones micro y macro vasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) Necrosis isquémica espontánea musculoesquelética, no relacionada con ateroembolismo u oclusión de arterias mayores. Rocca PV. Et al. Diabetic muscular infarction.Semin.Arthritis Rheum 1993;22:280

17 COMPLICACIONES MUSCULOESQUELETICAS Y REUMATOLOGICAS EN LA DIABETES MELLITUS
Afectación del esqueleto Hiperostosis esquelética idiopática difusa. Entesopatía degenerativa que afecta esqueleto axial y apendicular Comienzo: insidioso dolor en cuello y espalda, entumecimiento, disminución movilidad de la columna Localización: más frecuente columna dorsal y ocasionalmente columna lumbar Hiperostosis esqueletica idiopatica difusa (DISH) en columna lumbar. Calcificación de ligamento espinal longitudinal anterior y presencia de múltiples osteofitos. Tomada de Cutolo M. Endocrine diseases and the musculoskeletal system. Kelley’s Textbook of Rheumatology. Elsevier Saunders 9° th Edition 2013 Vol ll

18 OSTEOARTRITIS. ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA
Se desarrolla lentamente con el paso del tiempo Entumecimiento al despertar de corta duración o menos de una hora de duración . Dolor articular con cambios inflamatorios leves o moderados Limitación funcional de grado variable. Localización más frecuente en manos, caderas, rodillas y columna vertebral

19 GOTA Enfermedad por depósito de cristales de urato monosódico, caracterizada bioquímicamente por sobresaturación extracelular de uratos, cuyas manifestaciones clínicas comprenden: Ataques recurrentes de artritis inflamatoria aguda. Depósito de cristales de urato bajo la forma de tofos. Nefrolitiasis por ácido úrico. Nefropatía que en los pacientes gotosos es debida muchas veces a estados comórbidos. Mayor frecuencia en DM tipo 2 independientemente del IMC, e historia familiar de DM

20 Artritis reumatoide y Diabetes
AR Enfermedad articular inflamatoria, sistémica , crónica, poliarticular, simétrica, potencialmente progresiva Disminuye la supervivencia de 3 a 18 años asociada a enfermedades cardiovasculares. Elevada prevalencia e incidencia de DM tipo 2 en pacientes con AR. Resistencia a la insulina en pacientes sin diabetes riesgo para EVC Puede presentarse en etapa temprana de la vida o ser de inicio tardío. Afecta al 0.5 a 2 % de la población. Venables P.W.J. Bchir M.A,Maini R.N.Diagnosis and diferential diagnosis of Rheumatoid Arthritis.UpToDate 2014 Jiang et al

21 DIABETES Y OSTEOPOROSIS
La asociación entre Diabetes y osteoporosis es controvertida. Las anomalías metabólicas de la Diabetes afectan potencialmente el metabolismo óseo, su estructura y la densidad mineral ósea. La DM en adolescente puede ocasionar disminución del pico de la masa ósea DM tipo 2 puede incrementar la densidad ósea pero con aumento de la fragilidad ósea No se sabe con precisión que tanto contribuyen al riesgo de fracturas observadas en la DM tipo 1 y 2. Bouillon R.Diabetic Bone Disease.Calcif.Tissue In.1991;49:155

22 Conclusiones Las manifestaciones reumáticas relacionadas con la DM son frecuentes, afectan ambos tipos de diabetes y tienen una relación bastante estrecha con la duración de la enfermedad. Con frecuencia pasan desapercibidas y pueden confundirse con las manifestaciones clínicas de la neuropatía diabética. La amplia variedad de manifestaciones reumáticas se relaciona con las alteraciones micro y macrovasculares, alteraciones en las ramificaciones nerviosas y cambios en los tejidos conjuntivo y óseo.

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